【跨省异地就医直接结算】跨省就医结算覆盖到县级预付金将有效控制医保基金支出

跨省就医结算

新年伊始，跨省异地就医住院费用结算迎来新规。

近日，人社部官方微信消息，人社部办公厅、财政部办公厅印发了《关于规范跨省异地就医住院费用直接结算有关事项的通知》(下称《通知》)，对定点医疗机构、备案手续和流程、退费管理等方面做出规定，并明确异地就医跨年度费用结算办法。

那么，与此前的文件相比，此次《通知》有哪些新的内容？

人社部回应，跨省异地就医结算这项工作取得了阶段性重大进展，同时，一些新的矛盾和问题也逐步显现，为此下发了《通知》。

“目前，跨省异地就医结算工作已经基本上在全国范围内顺利实施，覆盖所有统筹地区的城镇职工、城乡居民各类医保制度，服务异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作和异地转诊等四类跨省就医人群，基本覆盖了各地承担跨省异地就医任务比较重的医疗机构，全国大部分三级定点医院已联接入网。但是，目前的一些限制条件可能会在一定程度上影响居民的利用情况，因此在实施的过程中还需要不断地完善。”山东大学卫生管理与政策研究中心王海鹏接受《华夏时报》记者采访时称。

覆盖到县级

2016年底，我国基本实现了异地就医住院费用直接结算全国联网，并且启动了跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算工作；2017年，开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，年底扩大到了符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算。

有数据显示，截至2017年12月31日，在全国所有省级平台、所有统筹地区均已实现与国家异地就医结算系统对接的基础上，全国跨省定点医疗机构已有8499家，90%以上的三级定点医疗机构已联接入网，超过80%的区县至少有一家定点医疗机构可以提供跨省异地就医住院医疗费用直接结算服务。

同时，记者从《通知》中了解到，2018年2月底前，要确保每个县区至少有1家跨省异地就医定点医疗机构。也就是说，在前期承担异地就医任务重的定点医疗机构基本纳入的基础上，加快将更多符合条件的基层医疗机构纳入跨省异地就医定点医疗机构范围。

“总体来看，我国异地就医已基本实现全覆盖，目前就是要向基层延伸，2月底实现每个县要有一家医院接入全国系统，未来会覆盖到乡镇一级。”西北大学公共管理学院社会保障学系副主任翟绍果接受《华夏时报》记者采访时表示，从解决老百姓医疗需求的角度来看，异地就医是个现实问题，解决这个现实问题要单独建立一个没有缝隙、可拆卸的医疗系统，使得老百姓在哪里都可以随时地获得这样的医疗行为。

不过，也有人担心，全面实现跨省异地就医直接结算后，基层病人可能会拥向医疗水平较发达的大城市就医，这是否会与一直推进的分级诊疗相悖？

据记者了解，卫计委曾在异地就医结算实施方案中明确表示，跨省就医结算要在分级诊疗的基础上共同推进，要和分级诊疗制度的建设共同推进。将跨省就医结算覆盖到县级，无疑是二者的深度融合。

具体来看，异地就医主要涉及四类人群：异地安置退休人员，即退体后在异地定居，且户籍迁入定居地的人员；异地长期居住人员，即在异地居住生活，且符合参保地规定的人员；常驻异地工作人员，即在异地居住生活，且符合参保地规定的人员；异地转诊人员，即当地医院无法治疗或未治愈，需异地就医，且当地医院开具了转诊证明的患者。

需要提醒的是，想要享受跨省异地就医直接结算的便捷，三个条件缺一不可，即参保人员已按参保地相关规定办理跨省异地就医登记备案；住院就医的异地医院已开通全国异地就医直接结算；已办理过社会保障卡，信息完整并可正常就医使用。

翟绍果表示，随着医保省级统筹层次的实现以及医保关系便携性的提高，特别是社保卡的普及发行所带来的医保信息系统的畅联，全国异地就医直接结算将会加快推进。

就医地可调剂使用预付金

既然属于医保基金结算的问题，那么就会涉及到异地之间的基金流动。此前，跨省之间的费用均由就医地垫支，无疑增大了就医地经办机构或定点医疗机构的财务负担。

比如，每年都会有大量外地来京人员到北京各大医疗机构住院，不论是北京市的医保，还是一些诊疗服务集中的医院，都难以承受垫付压力。为此，与旧的异地就医报销模式相比，此次跨省异地就医直接结算实行预付金制度。

据记者了解，预付金制度是由人社部与财政部共同建立的，首先，需要各省建立跨省异地就医财政专户，然后，人社部门根据往年跨省异地就医费用的支出情况，以2个月的支出额为预付额度，通过财政专户相互预拨，每月定期由就医地经办机构与定点医疗机构结算，国家平台统一进行跨省清算。

“跨省异地就医直接结算实行‘先预付、后清算’，建立医保异地就医直接结算预付金主要就是避免就医地经办机构或定点医疗机构的财务负担，从而更好地推进跨省就医结算改革。”翟绍果表示，人社部根据往年跨省异地就医的医保基金支付金额，来核定各省的预付金额度，对无故拖延拨付资金的省份，可暂停该省份跨省异地就医直接结算服务。

据记者了解，自2018年起，人社部、财政部将按季度通报各省份预付金和清算资金按时拨付情况，对长期拖欠预付金和清算资金的参保省，就医省可视情况向人社部中心提出申请终止该参保省的直接结算业务。

不过，我国各地的医保基金结余情况各不相同，一旦有拨付困难，是否会影响跨省就医结算改革的推进？

“大部分异地医疗都是向医疗水平较高的地区转移，然而由于经济水平的差异导致各地区之间医保筹资水平、补偿范围和报销比例等方面存在一定的差异，这势必会加剧经济落后地区医保资金的支出风险，目前的政策环境下很难平衡与参保地的医保基金的差异。”王海鹏表示，对于医保基金结余相对较少的地区，主要采取总额预付的办法来解决这一问题，也就是说，恰恰可以通过预付金的方式限制或约束定点医院合理接收病人和使用医保基金，在一定程度上控制医保基金支出总额。

医疗资源分布不均衡、各地之间医保基金结余情况各异，那么，医保基金为何不能像养老保险基金一样，推进全国统筹？

“相比于养老保险基金，医保基金受患病需求、医疗服务价格、医院级别等更多不确定因素的影响，因此医保基金支出的不确定性更大，而且各省各地区之间存在较大的差异，所以如果推进医保基金全国统筹，势必会带来更多的问题和争议。”王海鹏称。